Гепатит лечение

ЛЕЧЕНИЕ  ХРОНИЧЕСКОГО  ГЕПАТИТА (  ХГ)  С СИНДРОМОМ  ХОЛЕСТАЗА.

Минушкин О.Н, Зверков И.В, Масловский Л.В.

Известно, что ХГ независимо от этиологической формы может иметь различной степени выраженности синдром холестаза, причем при ХГ алкогольном, холестатическом и холангиогенном этот синдром является ведущим и встречается в 11-55% случаев. Клиническим проявлением этого синдрома служит кожный зуд, однако он обнаруживается только у 10-40% больных. Появление желтухи при синдроме холестаза утяжеляет общее состояние больного. Наличие синдрома холестаза, как правило, ухудшает течение ХГ: из-за интоксикации и симптоматики утяжеляется общее состояние больного, снижается эффективность препаратов (например, антивирусных лекарств при ХГ вирусной этиологии). Из препаратов, воздействующих на определенные звенья патогенеза холестаза, в настоящее время широко используются гептрал и урсодеоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан). Однако, эти препараты имеют зарубежное происхождение, да и с экономической точки зрения далеко не всем больным доступны. В связи с этим значительный интерес представляет использование отечественного препарата силимар (фирма “Вилар”, РФ) в терапии синдрома холестаза при ХГ. Силимар - препарат очищенного сухого экстракта, получаемого из плодов расторопши пятнистой, содержащей флаволигнаны (силимарин, силибин, силиданин) и другие флавоноиды.

ЦЕЛЬЮ исследования явилась оценка эффективности лечения силимаром больных ХГ различной этиологии с синдромом холестаза в зависимости от степени активности процесса..

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

Было обследовано 25 больных ХГ различной этиологии с синдромом холестаза и 10 практически здоровых лиц (контрольная группа). Этиологические формы ХГ представлены следующим образом: вирусный – 7 человек ( из них HBV – у 2 человек, HCV – у 4 человек и HGV – у 1 человека), алкогольный – 8 человек, смешанный (вирусный и алкогольный) – 3 человека, криптогенный – 2 человека, холестатический – 3 человека и холангиогенный – 2 человека. У 9 из 25 больных обнаружен ХГ в стадии цирроза печени (ЦП), функциональный класс по Чайлд-Пъю «А» - 7 человек и «В» - 2 человек. Среди них было 20 мужчин и 5 женщин. Возраст колебался от 20 до 70 лет. Лечение силимаром проводилось следующим образом: у 16 больных – монотерапия в дозе 2 таблетки 3 раза в день (или 600 мг/сутки) сразу после еды и у 9 больных ХГ в стадии ЦП – монотерапия в той же дозе и детоксикационная терапия. Курс лечения составил 1 месяц.

В работе использовались методы оценки: клинический ( оценка боли и/или тяжести в правом подреберье, тошноты, кожного зуда, слабости и утомляемости), биохимические тесты (оценка показателей цитолиза – АЛТ и АСТ, холестаза – общего билирубина, холестерина -ХС, триглицеридов-ТГ, щелочной фосфатазы-ЩФ, гаммаглютаматтранспептидазы-ГГТ; общего белка и его фракций – альбуминов и глобулинов), УЗИ с оценкой размеров печени и селезенки, сократительная функция желчного пузыря. Критериями эффективности терапии силимаром явились динамика вышеуказанных тестов исходно и через 1 месяц после терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Полученные результаты представлены в таблицах 1-4. Исходно у лиц контрольной группы зафиксированы следующие биохимические показатели: АЛТ-40.3 + 3.4 Е/л, АСТ – 39.8 + 3.2 Е/л, общий билирубин – 18,3 + 1.1 мкмоль/л, ХС – 5.0 + 0.4 ммоль/л, ТГ - 1.6 + 0.1 ммоль/л, ЩФ – 1.7 + 0.1 Е/л, ГГТ – 40.8 + 3.5 Е/л, общий белок – 72.4 + 6.9 г/л и его фракции в виде альбуминов и глобулинов, причем последние считали в пределах разброса нормальных величин.

У больных ХГ динамика клинических симптомов представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Динамика клинических симптомов у больных ХГ (%).

------------------------------------------------------------------------------------------------------

ПАРАМЕТРЫ ИСХОДНО ПОСЛЕ ТЕРАПИИ (ИСЧЕЗЛИ).

------------------------------------------------------------------------------------------------------

Боли и /или тяжесть  45 0 (на 6.2 + 0.7 день)

Тошнота  30 0 (на 7.9 + 1.1 день)

Кожный зуд  16 0 (на 18.3 + 2.0 день)

Слабость, утомляемость  45 45 (уменьшились).

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Как следует из таблицы, исходно клинические симптомы встречались у 45% больных в виде боли и/или тяжести в правом подреберье, слабости и утомляемости, затем у 30% пациентов – тошнота и у 16% больных – кожный зуд. После лечения боли и/или тяжесть в правом подреберье, тошнота исчезли в срок от 6 до 8 дней, кожный зуд – в срок от 15 до 20 дней. Слабость и утомляемость уменьшились и сохранились при выписке больных. Итак, терапия силимаром приводила к исчезновению правоподреберной боли и/или тяжести, диспепсических симптомов (тошноты и кожного зуда), уменьшению астеноневротических проявлений (слабости и утомляемости).

У больных изучались в динамике наблюдения биохимические показатели, которые представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Динамика показателей биохимии крови у больных ХГ.

ПАРАМЕТРЫ ИСХОДНО ПОСЛЕ ТЕРАПИИ

ЦИТОЛИЗ

АЛТ, Е/л  69.9 + 6.4* 49.9 + 5.1**

АСТ, Е/л  81.3 + 7.8* 49.5 + 4.3**

ХОЛЕСТАЗ

О. БИЛИРУБИН,мкмоль/л  61.4 + 7.1* 27.7 + 4.2**

ХС, ммоль/л  6.6 + 0.5* 5.2 + 0.3

ТГ, ммоль/л  2.3 + 0.2* 1.8 + 0.1

ЩФ, Е/л  426.4 + 40.0* 279.0 + 33.1**

ГГТ, Е/л  217.6 + 21.1* 83.4 + 6.4* **

О.  БЕЛОК , г/л  73.4 + 7.2 75.3 + 6.8

АЛЬБУМИНЫ  43.9 + 3.8 44.4 + 4.8

ГЛОБУЛИНЫ  33.9 + 2.7 29.3 + 3.1

ПРИМЕЧАНИЕ: * данные достоверные по сравнению с нормальными параметрами, **по сравнению с исходными параметрами

Как следует из таблицы, у больных исходно по сравнению с нормой в той или иной степени были повышены показатели холестаза и цитолиза, при этом общий белок и его фракции в виде альбуминов и глобулинов были в пределах нормы.

После лечения препаратом показатели общего белка и его фракций не изменились и как и прежде оставались в пределах нормы. Полученные результаты косвенно подтверждают положение о том, что препарат не влияет на белковосинтетическую функцию печени. В тоже время показатели холестаза уменьшились: общий билирубин и ГГТ снизились до цифр, превышающие норму в 1.4 раза и в 2.1 раза соответственно; отмечена нормализация показателей ХС, ТГ и ЩФ. Показатели цитолиза также стали меньше, при этом АЛТ и АСТ снизились до цифры, превышающие норму в 1,2 раза. Тенденция к нормализации АЛТ и АСТ произошла у 55% больных при всех этиологических формах ХГ. В этом заключается гепатопротективное действие препарата.

Таким образом, лечение силимаром больных ХГ сопровождалось, в основном, нормализацией показателей холестаза и цитолиза.

У больных изучалась в динамике степени активности ХГ, результаты которых представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Динамика степени активности ХГ у больных (%).

----------------------------------------------------------------------------------------------------

ПАРАМЕТРЫ ИСХОДНО ПОСЛЕ ТЕРАПИИ

----------------------------------------------------------------------------------------------------

МИНИМАЛЬНАЯ  60 + 10 90 + 6*

СЛАБАЯ  24 + 6 10 + 6*

УМЕРЕННАЯ  16 + 8 0*

----------------------------------------------------------------------------------------------------

ПРИМЕЧАНИЕ: * данные достоверные по сравнению с исходными параметрами.

Из представленной таблицы следует, что после терапии препаратом пациентов ХГ, имевших слабо и умеренно выраженную активность - она стала достоверно меньше, а у больных ХГ с минимально выраженной активностью, наоброт, стало достоверно больше. Итак, подтверждается гепатопротективное действие препарата.

У 10 пациентов была изучена сократительная функция желчного пузыря, результаты которой представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Динамика сократительной функции желчного пузыря у больных (%).

------------------------------------------------------------------------------------- --- 

ПАРАМЕТРЫ ИСХОДНО ПОСЛЕ ТЕРАПИИ

-------------------------------------------------------------------------------------- --

ГИПОТОНИЯ  43 + 20 14 + 14

НОРМА  43 + 20 71 + 8

ГИПЕРТОНИЯ  14 + 14 14 + 14

------------------------------------------------------------------------------------- ---

Изучение сократительной функции желчного пузыря (табл.4) показало, что после терапии силимаром произошла нормализация сократительной функции желчного пузыря у 67% больных, исходно имевших гипомоторную дискинезию.

По данным УЗИ в динамике наблюдения размеры печени и селезенки не изменялись. При терапии силимаром побочных реакций не обнаружено.

Механизмы развития синдрома холестаза многофакторны. Так, в основном, преобладают гепатоцеллюлярный и каналикулярный холестазы, которые могут быть обусловлены вирусным, алкогольным, лекарственным, токсическим поражениями, метаболическими нарушениями (доброкачественный возвратный внутрипеченочный холестаз, холестаз беременных, муковисцидоз, альфа1-недостаточность). В основе формирования клинических проявлений холестаза лежат три фактора: избыточное поступление элементов желчи в кровь, уменьшение или отсутствие желчи в кишечнике, воздействие компонентов желчи на печеночные клетки и канальца. Анализ изменений показателей холестаза и сократительной функции желчного пузыря показал, что терапия силимаром сопровождается слабо выраженным холеретическим действием (т.е. препарат стимулирует выделение желчи из печени и уже вторичное сокращение желчного пузыря) за счет регуляции активности ферментов желчных канальц и протоков (ЩФ, ГГТ), а снижение показателей общего билирубина, ХС и ТГ, по-видимому, обусловлено холерезом.

В тоже время нормализация показателей цитолиза и снижение степени активности ХГ при лечении силимаром обусловлено гепатопротективным эффектом, что связано с торможением индикаторных ферментов и усилением активности цитохромов. Результатом последних является восстановление нарушенной проницаемости клеточных мембран гепатоцитов ( 2 ). Немаловажным является и антиоксидантный эффект - силимарин улавливает свободные радикалы и прерывает цикл перекисного окисления липидов. Кроме того, он оказыает метаболическое действие, которое заключается в стимуляции синтеза белка и ускорении регенерации поврежденных гепатоцитов.

ВЫВОДЫ.

1. Препарат СИЛИМАР обладает холеретическим эффектом с чем, по-видимому, и связано влияние на синдром холестаза.

2. СИЛИМАР обладает гепатопротективным действием, обусловленым торможением индикаторных ферментов и стимулирующим действием на активность цитохромов печени.